Szpitalny etap połogu – „okiem” farmaceuty

Szpitalny etap okresu połogowego wiąże się z ekonomią. Kobieta coraz krócej przebywa na oddziale. To zaś oznacza, że w coraz krótszym czasie powinna powrócić do dobrej kondycji, aby sprawować opiekę nad dzieckiem, nawiązać więź, nauczyć się przystawiać je do piersi i poznać zasady karmienia naturalnego. Skrócenie pobytu pacjentki po porodzie do 2 – 3 dni staje się wyzwaniem dla personelu medycznego. Personel odgrywa ważną rolę na początku laktacji, ponieważ może w profesjonalny sposób pomóc kobiecie właściwie zinterpretować płacz, zachowania dziecka, udzielić wsparcia obydwojgu rodziców i wzmacniać ich relacje. Oddział położniczy jest szczególnym miejscem, w którym może się spotkać położna, pielęgniarka neonatologiczna, doradca laktacyjny, fizjoterapeuta, dietetyk, farmaceuta, wchodzący w skład Komisji Żywieniowej. Dobry przepływ informacji w zespole terapeutycznym, wymiana spostrzeżeń służy dobremu przygotowaniu kobiety do opuszczenia oddziału.

Poród - Hormony walki i ucieczki (fight-or-flight)

Adrenalina i noradrenalina (epinefryna i norepinefryna) zwane są również hormonami  "walki-lub-ucieczki" (fight-or flight) lub wspólnie określane jako katecholaminy (KA). Są wydzielane przez gruczoł nadnerczy w odpowiedzi na stres wynikający z zagrożenia, lęku, głodu, zimna, ale także z ekscytacji. Aktywują współczulny układ nerwowy do walki lub ucieczki.

W pierwszej fazie porodu wysoki poziom katecholamin blokuje produkcję oksytocyny, przez co zwalnia lub wstrzymuje postęp porodu. Katecholaminy redukują dopływ krwi do macicy i łożyska, a przez to i do dziecka. Wysoki poziom katecholamin u ludzi jest odpowiedzialny za przedłużający się poród oraz zaburzenia w tętnie dziecka (wskaźnik stresu, jaki przeżywa dziecko) (23).

Jednakże po niezakłócanym interwencjami pierwszym okresie porodu, gdy nadchodzi moment pojawienia się dziecka, te hormony odgrywają zupełnie inną rolę. Następuje nagły skok poziomu katecholamin, zwłaszcza noradrenaliny, która aktywuje odruch wyparcia płodu. Matka doświadcza nagłego przypływu energii, przyjmuje postawę pionową i jest czujna, ma suchość w ustach, oddycha płytko i może mieć nieodpartą potrzebę złapania się czegoś. Może dawać upust swemu lękowi, złości lub podekscytowaniu, a napływ katecholamin wywołuje kilka mocnych skurczów, dzięki którym dziecko rodzi się szybko i łatwo (24).

Po porodzie poziom katecholamin w ciele matki gwałtownie opada. W tym momencie istotna jest ciepła temperatura otoczenia. Młoda matka jest wrażliwa na temperaturę - jeśli nastąpi znaczne wychłodzenie ciała, stres wywołany zimnem będzie podtrzymywał wysoki poziom katecholamin, blokując naturalne wydzielanie się oksytocyny i przez to zwiększając ryzyko krwotoku poporodowego (25).

Noradrenalina, jako część ekstatycznego koktajlu hormonalnego, ma wpływ na instynktowne zachowania macierzyńskie (26).

Również dla dziecka poród jest ekscytującym i stresującym wydarzeniem, co odzwierciedla się w wysokim poziomie katecholamin w jego organizmie. Dzięki temu dziecko chronione jest podczas porodu przed niedotlenieniem narządów i tkanek i wynikającą z tego kwasicą (28). Wysoki poziom katecholamin podczas porodu gwarantuje, że dziecko przychodzi na świat z oczyma szeroko otwartymi i jest czujne w pierwszym kontakcie z matką. Po niezakłóconym porodzie poziom katecholamin u dziecka również opada gwałtownie  gdy jest ukojone przez matkę w bezpośrednim kontakcie.

Poporodowy bonding – debiut karmiącej matki

Udana pomoc matce zaczyna się od bondingu poporodowego, związanego z pobytem w pokoju rodzinnym, na oddziale ukierunkowanym na jej potrzeby. Słowo bonding (ang.) oznacza więzi emocjonalne łączące rodziców z dzieckiem.   Bezpośredni kontakt matki z dzieckiem owocuje chęcią ssania piersi, daje czuły dotyk, a przystawienie dziecka do piersi umożliwia dalsze wzajemne poznanie, kontakt wzrokowy, przypomnienie zapachów. Zapach matki, siary, mleka kobiecego to najsilniejsze stymulanty dla dziecka.

Karmienie – gra hormonów

Podczas karmienia mózg matki wydziela do krwi beta-endorfiny, których ilość po 20 minutach od przystawienia dziecka osiąga wysoki poziom. Beta-endorfiny, jako naturalnie występujące opiaty, mają właściwości podobne do petydyny (Dolargan, Dolcontral), morfiny i heroiny i, jak zostało dowiedzione, oddziałują na te same receptory w mózgu. Tak samo jak oksytocyna, beta-endorfiny są wydzielane przez przysadkę mózgową i osiągają wysoki poziom w trakcie stosunku seksualnego, ciąży, porodu i karmienia piersią.

Beta-endorfiny są również hormonem stresu, wydzielanym kiedy pojawia się przymus i ból. Działają wtedy jako znieczulacz i, jak inne hormony stresu, blokują system odpornościowy. Ta funkcja jest istotna ponieważ uniemożliwia systemowi immunologicznemu kobiety działanie wbrew dziecku, którego materiał genetyczny jest odmienny od jej własnego.

Jak inne uzależniające opiaty, beta-endorfiny wywołują uczucia przyjemności, euforii i zależności, a w przypadku relacji z partnerem współzależności. Poziomy beta-endorfin są wysokie w trakcie ciąży i jeszcze wzrastają w trakcie porodu (1). Poziomy beta-endorfin i kortykotropiny (innego hormonu stresu) podczas porodu są porównywalne z poziomem tych hormonów u mężczyzn lekkoatletów podczas intensywnych ćwiczeń na bieżni (2). Tak wysoki poziom tych hormonów pomaga rodzącej kobiecie przekroczyć ból i wejść w odmienny stan świadomości, który charakteryzuje niezakłócony poród.

Zależność między beta-endorfinami i innymi hormonami jest złożona i niedokładnie poznana (3). W trakcie porodu ich wysoki poziom będzie blokował wydzielanie oksytocyny. Spowolnienie skurczów jest sensowne, gdy ból lub poziom stresu są bardzo nasilone, a zatem  "...postęp porodu dostosowany jest do poziomu fizjologicznego jak i psychologicznego stresu"(4).

Beta-endorfiny ułatwiają również wydzielanie prolaktyny podczas porodu (5). Prolaktyna przygotowuje piersi matki do produkcji pokarmu. Uznaje się ją też za istotny hormon przygotowujący płuca dziecka i jego system termoregulacji do życia poza macicą (6,7).

Beta-endorfiny są także istotne dla karmienia piersią. Ich poziom osiąga najwyższą wartość u matki po 20 minutach (8) od rozpoczęcia karmienia, dzięki czemu beta-endorfiny obecne w mleku matki (9) wyzwalają wzajemną, przesyconą przyjemnością, zależność matki i dziecka, tak istotną dla ich dalszej relacji.

W trakcie porodu aktywne są cztery główne grupy hormonów. Są to hormony z grupy oksytocyn - hormony miłości, endorfiny - hormony przyjemności i transcendencji, adrenalina i noradrenalina (epinefryna i norepinefryna) - hormony pobudzenia oraz prolaktyna - hormon macierzyństwa. Źródła tych hormonów tkwią w głębi mózgu, w śródmózgowiu.

Aby poród przebiegał optymalnie, te części mózgu muszą uzyskać pierwszeństwo funkcjonowania przed "nowym mózgiem", czyli nową korą mózgową, tzw. umysłem racjonalnym. Dla zaistnienia tej zmiany pomocna jest atmosfera ciszy i prywatności,  przyćmione światła, rozmowy ograniczone do minimum i nieoczekiwanie od rodzącej racjonalnego zachowania. W takich warunkach kobieta będzie intuicyjnie wybierać ruchy, dźwięki, sposób oddychania i pozycje, które pozwolą jej najłatwiej urodzić dziecko. Taka jest bowiem jej genetyczna i hormonalna strategia.

Obecnie obowiązujące praktyki położnicze wpływają niekorzystnie na ten układ hormonów. Środowisko szpitalne i stosowane rutynowo procedury utrudniają zaistnienie koniecznej dla naturalnego porodu zmiany w świadomości kobiety. Fizjologia hormonalna kobiety jest zaburzana między innymi przez: indukowanie porodu, stosowanie środków przeciwbólowych i znieczulenia, wykonywanie cesarskiego cięcia oraz oddzielanie dziecka od matki po porodzie.

Prawidłowe karmienie – dobry początek

Prawidłowe ssanie piersi przez dziecko jest ważnym elementem składającym się na powodzenie i długotrwale karmienie. Problemy wiążą się zarówno z nieprawidłową techniką karmienia, jak i używaniem smoczka, butelki. Brak korygowania błędów laktacyjnych w pierwszym tygodniu prowadzi także do powstawania innych oraz sprzyja przedwczesnemu zakończeniu laktacji.. Najczęściej dzieci prawidłowo ssą, gdy po porodzie same dotrą do piersi. To naturalne zachowanie po porodach naturalnych, prowadzonych do analgezji.   

W procesie tym ważną rolę odgrywa oksytocyna, prawdopodobnie najlepiej poznany hormon obecny podczas porodu (10). Zwana jest "hormonem miłości", ponieważ wydziela się w trakcie aktywności seksualnej, w trakcie męskiego i kobiecego orgazmu, a także w czasie porodu i karmienia piersią.
Oksytocyna jest produkowana w głębi naszego mózgu, w części zwanej podwzgórzem. Przechowywana jest w tylnej części przysadki mózgowej, głównym gruczole dokrewnym, skąd jest pulsacyjnie wydzielana. Jest kluczowym hormonem w prokreacji i pośredniczy w odruchach wyrzutu: nasienia w trakcie męskiego orgazmu (oraz odpowiadającego mu odruchu wchłonięcia (introjekcji) nasienia podczas orgazmu u kobiety), odruchu wypierania płodu w trakcie porodu ("the fetal ejection reflex", termin którym Odent określa silne skurcze, które występują pod koniec niezakłóconego porodu, które pozwalają dziecku urodzić się szybko i łatwo (10). Po narodzinach dziecka oksytocyna odpowiada za odruch wyrzutu łożyska oraz odruch uwalniania pokarmu z piersi matki.

W każdej z tych sytuacji oksytocyna osiąga swój najwyższy poziom sekrecji, ale jest też wydzielana w dużych ilościach w trakcie całej ciąży, wzmagając wchłanianie substancji odżywczych, redukując stres i pomagając zachować energię przez nasilanie senności (11). Oksytocyna wywołuje również rytmiczne skurcze macicy w trakcie porodu. Podczas akcji porodowej poziom oksytocyny wzrasta dzięki stymulacji receptorów rozciągania w dolnej części pochwy, wraz ze zstępowaniem dziecka w dół (12). Jej wysoki poziom utrzymuje się po porodzie i szczytuje w trakcie narodzin łożyska, po czym stopniowo opada (13).

Również dziecko produkuje oksytocynę, której ilość zwiększa się w miarę postępu porodu (14, 15). Dalsze wydzielanie oksytocyny jest wzmacniane przez kontakt "ciało do ciała" i kontakt wzrokowy, jak również dzięki próbom ssania podejmowanym przez noworodka (16). Odpowiedni poziom oksytocyny będzie również chronił przed krwotokiem poporodowym przez zapewnienie odpowiednio intensywnych skurczów macicy.

Oksytocyna wyzwala odruch uwalniania pokarmu z piersi i jest wydzielana pulsacyjnie, podczas gdy dziecko ssie. W trakcie miesięcy i lat karmienia oksytocyna nadal działa podtrzymując stan relaksu i dobrego odżywienia matki . Poza funkcją jaką pełni w obszarze prokreacji, oksytocyna odgrywa rolę w sytuacjach, w których pojawia się miłość i altruizm, na przykład podczas jedzenia wspólnego posiłku (17). Badacze wiążą zaburzenia wydzielania oksytocyny ze schorzeniami takimi jak schizofrenia (18), autyzm (19), choroby układu krążenia (20), czy uzależnienie od narkotyków (21). Sugerują też, że oksytocyna może wzmagać antydepresyjne działanie leków takich jak fluoksetyna (Bioxetin, Fluoxetin, Salipax) (22). 

Stan dziecka

Może on, obok czynników biologicznych, emocjonalnych,  socjoekonomicznych wpływać na przebieg i powodzenie laktacji. Do jego oceny warto wykorzystać badanie noworodka metodą Brazeltona. Jest świetnym narzędziem, uzupełniającym kliniczną ocenę stanu neurobehawioralnego (NBAS). Skala Brazeltona jest potocznie nazywana „czytaniem dziecka”, ponieważ jego zachowanie zostaje „odczytywane” przez oceniającego i „przetłumaczane” rodzicom. Badanie to pokazuje reakcje dziecka na stymulację bodźcami ożywionymi i nieożywionymi, jego odpowiedź na wywoływanie odruchów neurologicznych, sposób i jakość wchodzenia w interakcje społeczne, wygaszanie reakcji  po prezentacji bodźca (habituacja), regulację stanów (snu, czuwania) oraz umiejętność samouspokajania się.

Skala Brazeltona jest również narzędziem bardzo przydatnym w rozwiązywaniu problemów dziecka ze snem, jego płaczem (tzw. krzyczące dzieci) i karmieniem piersią. Elementem badania jest bowiem ocena odruchu szukania i ssania, napięcia mięśniowego, co łącznie z innymi elementami badania pomaga w rozwiązywaniu problemów laktacyjnych.

Naturalne mechanizmy

Sen noworodka i niemowlęcia jest lekki w nocy, aby umożliwić mu ssanie piersi. Co więcej – dzieci śpiące przy mamie śpią lżejszym snem. Ponadto spędzając noc w łóżku matki otrzymują 1/3 więcej kalorii w pożywieniu niż te, które śpią w swoim łóżeczku. Spanie karmionego niemowlęcia przy matce w nocy umożliwia im intuicyjną komunikację w taki sposób, aby karmienie odbywało bezproblemowo i możliwie łagodnie dla snu obydwojga. Śpiąca matka i dziecko mają  do siebie skierowane twarze, co uwrażliwia ich na siebie. Z aktywnością mózgu wiąże się synchronizacja czynności serca, napięcia mięśniowego i czynności oddechowej. Zaobserwowano, że stany snu są w dużej mierze zsynchronizowane z aktywnością mózgu matki, co oznacza, że dziecko śpi tak samo głęboko lub tak samo płytko jak jego matka. Oznacza to również, że dziecko jest w gotowości do karmienia, gdy matka znajduje się w płytkiej fazie snu. Fazy snu matki i dziecka są w dużej mierze dostrajają się do siebie i kobieta bardzo rzadko musi budzić się z głębokiego snu. Sen karmiącej matki, której dziecko znajduje się w pobliżu, przynosi pomimo częstego wybudzania podobny do wypoczynkowego, relaksujący efekt, zbliżony do snu śpiącej samej.

Dzieci karmione piersią, które śpią w pobliżu matki, ssą w ciągu doby ogólnie częściej, za co są odpowiedzialne przede wszystkim karmienia nocne. Dzieci śpiące ze smoczkiem śpią płycej. Karmione piersią budzą się częściej w nocy, ale w późniejszym okresie przesypiają noc, nie mają nieprawidłowych nawyków.

 Problemy ze ssaniem

Zdrowy, urodzony o czasie noworodek ma odruchy szukania i ssania. Ponieważ są one najsilniejsze w pierwszych dwóch godzinach po porodzie, ważne jest, aby umożliwić mu w tym czasie pierwsze karmienie z piersi matki. Gotowość do prawidłowego przystawienia dziecka do piersi może zostać zaburzona, np. przez odśluzowanie po porodzie, uraz okołoporodowy czy krótkie wędzidełko. Dziecko często nie chce wtedy otwierać szeroko buzi.

Zalecenia:

·  Nie przystawiamy zatem dziecka do piersi, jeśli nie ma szeroko otwartej buzi;

·  Zalecamy przed każdym karmieniem masaż okrężny ust w celu stymulacji odruchu szukania;

·  Nieprawidłowe ssanie może doprowadzić do uszkodzenia brodawek, a nawet osłabienia laktacji

Wskaźniki skutecznego karmienia:
- malucha należy karmić na żądanie co najmniej 8 razy na dobę, dziecko przy piersi musi być aktywne;

- pozycja i przystawienie dziecka do piersi muszą być prawidłowe;

- dziecko po karmieniu jest spokojne, zadowolone, samo budzi się na karmienie;

- dziecko w ciągu doby oddaje mocz minimum 6 razy, a stolców od 2 do 5;

- piersi są pełniejsze przed karmieniem, a po nim miękkie i rozluźnione;

- w trakcie karmienia matka może odczuwać mrowienie lub napięcie związane z wypływem pokarmu;

- przyrosty masy ciała nowo narodzonego dziecka są prawidłowe.

Ostatnio pojawiły się sugestie , żeby karmić dziecko nie według potrzeb, ale o ustalonych porach, co 3 – 4 godziny. Ma to na celu nauczenie noworodka porządku (przewidywalności), a dla rodziców oznacza ułatwienie życia, regularność pór karmienia, przespane noce. Niestety, taki schemat postępowania nie wpływa dobrze na laktację, w rezultacie dzieci nieprawidłowo przybierają na wadze, a laktacja jest na coraz niższym poziomie i w konsekwencji matki dość wcześnie rezygnują z karmienia piersią. Dziecko powinno być karmione piersią według potrzeb, czyli wtedy, gdy jest głodne. Według zaleceń WHO matka powinna karmić dziecko wyłącznie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia, bez dopajania i dokarmiania.

Nawał pokarmowy

Występuje w 2 – 6 dobie, trwa kilka dni i dotyczy obydwu piersi. Jest stanem fizjologicznym i świadczy o prawidłowo rozpoczynającej się laktacji. Czasami jest niezauważalny, a czasem bywa nasilony. W ciągu kilku godzin piersi stają się nabrzmiałe, ciężkie, ale niebolesne. Dzieje się tak, ponieważ wytwarzanie mleka jest jeszcze nieustabilizowane i często nadmiernie w stosunku do potrzeb tak małego dziecka.

Wytyczne:

- dziecko należy często przystawiać do piersi – minimum 8 razy na dobę, pilnując aby skutecznie ssało pierś;

- wybudzać dziecko do karmienia, gdy matka odczuwa przepełnienie piersi;

- można przed karmieniem odciągnąć niewielką ilość pokarmu, aby zmiękczyć otoczkę i umożliwić dziecku prawidłowe uchwycenie piersi;

- w celu złagodzenia objawów po każdym karmieniu stosować chłodne okłady;

- nie należy ograniczać przyjmowania płynów, ponieważ ilość wypitych płynów nie ma wpływu na ilość wytwarzanego pokarmu.

Zastój pokarmu

Dotyczy całej piersi lub jej fragmentu. Może być wynikiem niedostatecznego opróżnienia piersi, stresu lub następstwem ucisku piersi przez np. źle dobrany biustonosz, fiszbiny, torbę, plecak lub używania smoczka, kapturka lub butelki.

Pierś jest obrzmiała, napięta, tkliwa i ocieplona. Wyczuwalne są zgrubienia, stwardnienia, które nie znikają po nakarmieniu dziecka. Matka gorączkuje.  

Wskazania:

- należy stosować ciepłe okłady przed, a zimne po karmieniu (maksymalnie 30 minut);

- nie wolno mocno masować piersi ani wyciskać z niej na siłę pokarmu;

- jeśli karmienie dziecka piersią jest niemożliwe, należy odciągnąć pokarm laktatorem;

- w zastoju miejscowym należy ułożyć dziecko do karmienia tak, aby jego broda była po stronie zastoju (najlepsze opróżnianie);

- matce nie wolno ograniczać wypijanych płynów

- zalecany jest regularny wypoczynek       

  

Bolesność brodawek

Występuje u większości kobiet w pierwszych tygodniach karmienia piersią. O bolesności fizjologicznej mówimy wówczas, jeśli dziecko ssie pierś prawidłowo i ból występuje na początku,  po czym ustępuje w momencie rozpoczęcia wypływu pokarmu. Bolesność wiąże się w tym przypadku z wrażliwością brodawek wynikającą ze zmian hormonalnych w organizmie matki.  

Natomiast jeśli brodawki bolą przez całe karmienie, pojawiają się na nich ranki, otarcia czy krwawienia, to znaczy, że nastąpiło ich uszkodzenie. Najczęstszą przyczyną takich zmian jest nieumiejętne przystawianie dziecka do piersi: chwyta ono pierś płytko, ssie samą brodawkę.

W tej sytuacji:

- należy pilnować, aby dziecko szeroko otwierało buzię i było właściwie przystawiane do piersi (prawidłowe ssanie warunkuje wyleczenie brodawek);

- należy przyjąć taką pozycję do karmienia, w której matka będzie odczuwała mniejsze dolegliwości bólowe;

- w przerwach miedzy karmieniami należy brodawki myć szałwią, wietrzyć, smarować pokarmem, dobre efekty przynosi zastosowanie preparatu OCTENISEPT w aerozolu do dezynfekcji brodawek; po dezynfekcji zastosować, np. MUSTELA 9 M-CY NOWA FORMUŁA BALSAM DO PIELĘGNACJI BRODAWEK - peptydy awokado i Bisabolol zmniejszają uczucie napięcia, swędzenia i przynoszą ulgę w podrażnieniach. Kompleks ochronny zawierający masło Shea uelastycznia i wzmacnia skórę brodawek, czyniąc ją bardziej wytrzymałą na podrażnienia i urazy. Elastoregulator, Lupeol i witamina B5 regenerują uszkodzoną podczas karmienia skórę. FLOS-LEK FOR MUM PREPARAT DO PIELĘGNACJI BRODAWEK. W początkowym okresie ciąży pomaga złagodzić ból i uczucie napięcia skóry, w okresie karmienia natłuszcza, nawilża i regeneruje pęknięcia, bezpieczny dla niemowląt, nie zawiera barwników, alergenów i parabenów, hipoalergiczny. Przebadany klinicznie i dermatologicznie. AVENT KREM ŁAGODZĄCY PODRAŻNIONE BRODAWKI SUTKOWE. Zawiera Medilan oraz olejek kokosowy i wyciąg z aloesu. Medilan - to najwyższej jakości medycznie czysta lanolina, o działaniu kojącym i zmiękczającym, która wnikając w zewnętrzne warstwy skóry poprawia jej nawilżenie i elastyczność. Regenerujący, przeciwzapalny aloes stymuluje tworzenie się zdrowej tkanki, zaś olejek kokosowy nadaje skórze wyjątkową gładkość, miękkość i elastyczność.

-  jeśli dziecko chwyci tylko brodawkę (zamiast także dużej części otoczki), nie będzie prawidłowo ssało, tylko – coraz bardziej zirytowane – szarpało i gryzło brodawkę dziąsłami. Taką sytuację trzeba umieć rozpoznać i przerwać karmienie, też w odpowiedni sposób. A więc, gdy malec ma w buzi samą brodawkę (bez otoczki), gdy czubek jego nosa i broda nie dotykają piersi i gdy nie słychać odgłosu połykania, tylko cmokanie – należy przerwać karmienie, nie wyciągając piersi z ust dziecka, tylko wsuwając palec w kącik jego ust. W ten sam sposób odłącza się dziecko od piersi po karmieniu (27).
    

Grzybica piersi

Charakterystyczne dla rozpoznania grzybicy jest odczuwanie przez matkę w trakcie karmienia silnego, kłującego bólu. Dodatkowo brodawki mogą być grzybiczo zmienione, błyszczące, różowe, zaczerwienione lub wysuszone. W takiej sytuacji niezbędna jest rozpoczęcie leczenia farmakologicznego. Leczenie grzybicy trwa co najmniej dwa tygodnie i najczęściej udaje się brodawki wyleczyć stosując Clotrimazolum. Matka powinna często myć ręce, prać biustonosz i zmieniać wkładki do biustonosza.  

Zapalenie gruczołu sutkowego

Zapalenie gruczołu sutkowego jest najczęstszym powikłaniem okresu laktacji. Szacuje się, że występuje u około 20% kobiet w przypadku 6-miesięcznego okresu karmienia piersią . Zapalenie sutka może dotyczyć tkanki łącznej znajdującej się pomiędzy przewodami mlecznymi , przewodów mlecznych lub może dojść do wytworzenia ropnia.

Zapalenie sutka może wystąpić także poza okresem laktacji, choć zdarza się to znacznie rzadziej. Jest to tzw. pozapołogowe zapalenie sutka. Obserwuje się dwa szczyty zachorowania – u kobiet przed 30 rokiem życia (60% przypadków) i pomiędzy 50 a 60 rokiem życia.

Etiologia

Pod względem mikrobiologicznym, połogowe zapalenie sutka najczęściej spowodowane jest infekcją gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) - 95% przypadków. Zupełnie inne spektrum bakteriologiczne obserwuje się w przypadku pozapołogowego zapalenia sutka – w 40% Staphylococcus aureus, w pozostałych – gronkowce koagulozoujemne, paciorkowce tlenowe oraz beztlenowce. Częściej występują także zakażenia mieszane .

Punktem wyjścia dla zapalenia sutka w okresie laktacji są zazwyczaj przewody mleczne, w których doszło do zastoju, spowodowanego najczęściej nieprawidłowym opróżnianiem piersi podczas karmienia, bądź pęknięć w obrębie brodawki sutkowej. Uszkodzenia brodawki sutkowej często zdarzają się w pierwszych dniach karmienia. Źródłem patogenów jest zwykle jama ustna dziecka.

Czynniki predysponujące do wystąpienia połogowego zapalenia sutka to :

• sporadyczne karmienie piersią,
• nieprawidłowe przystawianie dziecka do piersi,
• nadmierne wytwarzanie mleka,
• uszkodzenie brodawki sutkowej,
• choroba matki lub dziecka,
• ucisk piersi (zbyt ciasny biustonosz, pasy samochodowe itp.),
• stres i przemęczenie matki,
• niedożywienie lub anemia u matki.

Jak już podkreślałem, kobieta powinna przygotować swoje piersi do karmienia, zahartować je. Należy pamiętać, aby przyszła matka w III trymestrze ciąży myła codziennie piersi i masowała brodawki sutkowe szorstkimi ręcznikami typu frotte. Po umyciu i wytarciu piersi brodawki trzeba delikatnie nacierać wazeliną lub gotowymi preparatmi, które zostały wymienione wcześniej.

W przypadku zapalenia pozapołogowego, dochodzi zazwyczaj do wtórnego nadkażenia bakteryjnego w przypadku zastoju w przewodach mlecznych. Nieprawidłowe wydzielanie w gruczole piersiowym pojawia się zazwyczaj w efekcie zaburzeń hormonalnych. Nadmiernie wysoki poziom prolaktyny, który może mieć charakter przewlekający się lub przerywany, może być spowodowany działaniem leków, stresu lub hormonów. W efekcie pojawia się wyciek z piersi, a jeśli wydzielina z jakichś powodów nie może znaleźć ujścia na zewnątrz, dochodzi do zastoju i poszerzenia przewodów mlecznych.

Często natomiast dochodzi do powstania zmian zapalnych w piersiach w wyniku stosowania przez kobiety implantów silikonowych. Badania wykazały, że silikon zachowuje się w organizmie jak adjuwant - powoduje niespecyficzną stymulację układu odpornościowego i powstanie stanu zapalnego. W wielu wypadkach sztuczna korekcja piersi niesie ze sobą ryzyko usuwania implantów i powikłań w postaci zapalenia.

W niepołogowym zapaleniu sutka zawsze konieczne jest badanie histopatologiczne miejsc chorobowo zmienionych w celu wykluczenia procesu nowotworowego. Wyciek krwisty z brodawki jest najczęściej objawem brodawczaka lub licznych brodawczaków w przewodach mlecznych i niekiedy raka.

Objawy i leczenie

Jednym z pierwszych objawów połogowego zapalenia sutka jest zaczerwienienie skóry nad zajętym fragmentem piersi. Pojawia się bolesność miejscowa, zwiększenie spoistości i obrzęk. Czasami występuje gorączka i dreszcze. We wczesnym okresie zapalenia zwykle zastosowanie antybiotykoterapii oraz systematyczne udrożnianie zatkanego przewodu poprzez przystawianie dziecka do piersi lub masaż, prowadzi do szybkiego wyleczenia. W przeciwnym razie dochodzi do wytworzenia ropnia. Zgodnie z wytycznymi WHO, należy pobrać mleko do badania bakteriologicznego i określenia antybiogramu, w przypadku braku poprawy po dwóch dniach stosowania empirycznej antybiotykoterapii, ale także w przypadku nawracającego zapalenia piersi, zapalenia piersi, do którego doszło w trakcie hospitalizacji lub w ciężkich przypadkach .

Przy słabo ssącym dziecku konieczne jest opróżnianie gruczołu z mleka i odciąganie pokarmu. Niemowlę należy często przystawiać do piersi. Można zastosować okłady z zimnych liści kapusty. Jeśli zachodzi konieczność, podać leki zmniejszające gorączkę, np. Paracetamol. Leki stosować jednak wyłącznie po konsultacji lekarskiej oraz zgodnie z dawkowaniem określonym przez lekarza.

Nie wolno w trakcie karmienia niemowlęcia przyjmować żadnych preparatów na własną rękę!

Ważne jest kontynuowanie karmienia i częstsze karmienie chorą piersią.

Należy wykonać badania bakteriologiczne mleka w celu ustalenia typu bakterii oraz ich wrażliwości na antybiotyki.

W okresie przed zropieniem można podawać leki hamujące laktację (bromokryptyna). Ropnie gruczołu sutkowego zazwyczaj mają postać stożka, zwróconego podstawą do ściany klatki piersiowej. Na ogół nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych pachy, natomiast może pojawiać się gorączka, żywa bolesność uciskowa oraz samoistna. W niektórych przypadkach może pojawiać się objaw chełbotania. Ropnie, które są zlokalizowane blisko skóry, mogą ulec samoistnemu przebiciu i opróżnieniu. Jeżeli ropień jest duży, wielokomorowy, konieczna jest interwencja chirurgiczna. Należy pamiętać o stosowaniu antybiotykoterapii, najlepiej na podstawie antybiogramu z posiewu treści ropnej. Niestety w około 50% przypadków dochodzi do zaniku laktacji.

W przypadku pozapołogowego zapalenia sutka, wiodącym objawem jest bolesny, powierzchowny naciek na granicy otoczki brodawki sutkowej. Skóra nad zmianą jest ocieplona i zaczerwieniona. Zmiany mogą ustąpić samoistnie lub doprowadzić do powstania ropni. Dzieje się tak w około 50% przypadków.

Leczenie polega na nakłuciu ropnia i pobraniu materiału do badania bakteriologicznego, a następnie antybiotykoterapia celowana. W niektórych przypadkach konieczne jest nacięcie i tamponowanie ropnia. Niektóre ropnie, które są położone w okolicy podsutkowej mogą przebić się samoistnie. Niestety schorzenie to często nawraca (30% przypadków), dlatego też istotne jest znalezienie przyczyny nadmiernego wydzielania prolaktyny i mastopatii z rozszerzonymi przewodami mlecznymi .

W różnicowaniu zmian zapalnych sutka, należy także wziąć pod uwagę nowotworowy charakter zmian – postać zapalną raka sutka i chorobę Pageta.

Przebywając w domu, staraj się chodzić bez biustonosza (o ile to możliwe przy piersiach pełnych mleka) – dostęp powietrza przyspieszy gojenie się ranek, a poza tym nie narażasz wtedy brodawek na bolesne ocieranie się o bieliznę. Gdy musisz wyjść albo się ubrać, możesz chronić brodawki przed urazami specjalnymi silikonowymi osłonkami (Avent, Chicco, Medela). Najlepsze są takie, które mają otwory zapewniające dostęp powietrza do brodawki. Praktyczne są też muszle laktacyjne (Medela, Avent, Nuk), które zbierają wyciekające z piersi mleko – nadmiar mleka spływa do muszli, tak więc płyn nie ma bezpośredniego kontaktu ze skórą. Przy poranionych brodawkach są one lepsze niż jednorazowe wkładki laktacyjne, w których chora brodawka styka się z wilgocią (ciepłe i wilgotne miejsce stanowi idealną pożywkę dla bakterii).

Powrót do domu

Gojenie się ranek przyspiesza, smarowanie brodawki własnym mlekiem, które ma właściwości bakteriobójcze. Po każdym karmieniu kilka kropli mleka należy rozprowadzić na brodawce i otoczce, bardzo delikatnie je masując, i pozostawic na odkrytej piersi przez ok. 15 minut.  Gdy to nie pomaga, można stosować kremy i maści bezpieczne dla dziecka (PureLan 100, Bepanthen, Alantan Plus).
Ważne jest, by chorych brodawek nie myć zbyt często (najwyżej 2 razy dziennie) i nie używać do tego mydła, bo wysusza ono skórę i podrażnia bolące miejsca. Gdy brodawki są mocno pokaleczone, zrezygnować  też z wody – piersi przemywać naparem z nagietka lekarskiego lub szałwii.
Na bolesny sutek można przed karmieniem przykładać kostkę lodu (owiniętą w tetrową pieluchę) – zimno zmniejsza nieco odczuwanie bólu. A jeśli jest on bardzo dotkliwy, należy zażyć paracetamol.
Zaczynać karmienie dziecka tą piersią, której brodawka jest mniej bolesna – na początku malec ssie bardziej łapczywie. Możesz też przez kilka dni karmić przez specjalne silikonowe kapturki – doradcy laktacyjni ich wprawdzie nie polecają, ale w szczególnych sytuacjach jest to chyba uzasadnione – lepiej karmić przez kapturki niż w ogóle zniechęcić się do karmienia piersią. Jeśli ból jest nie do zniesienia, możesz ostatecznie przerwać karmienie na kilkanaście czy kilkadziesiąt godzin, by piersi odpoczęły. W tym czasie odciągać pokarm, najlepiej ręcznie, i podawać go dziecku strzykawką lub łyżeczką.

Piśmiennictwo

1.. Brinsmead M, et al. Peripartum concentrations of beta endorphin and cortisol and maternal mood states. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25(3):194-7.

2. Goland RS, et al. Biologically active corticotropin-releasing hormone in maternal and fetal plasma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;159(4):884-90.
3. Laatikainen TJ. Corticotropin-releasing hormone and opioid peptides in reproduction and stress. Ann Med 1991;23(5):489-96.

4. Jowitt M. Beta-endorphin and stress in pregnancy and labour. Midwifery Matters 1993;56:3-4.

5. Rivier C, et al. Stimulation in vivo of the secretion of prolactin and growth hormone by beta-endorphin

6.  Mendelson CR, Boggaram V. Hormonal control of the surfactant system in fetal lung. Annu Rev Physiol 1991;53:415-40.
7.. Heasman L, et al. Plasma prolactin concentrations after caesarean section or vaginal delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77(3):F237-8.

8..  Franceschini R, et al. Plasma beta-endorphin concentrations during suckling in lactating women. Br J Obstet Gynaecol 1989;96(6):711-3.

9. Zanardo V, et al. Beta endorphin concentrations in human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(2):160-4.

10. Odent M. The Scientification of Love. Revised ed. London: Free Association Books, 2001

11. Chapman M. Oxytocin has big role in maternal behaviour: interview with Professor K Uvnas-Moberg. Australian Doctor 1998, 7 August:38.

12..Dawood MY, et al. Oxytocin in human pregnancy and parturition. Obstet Gynecol 1978;51(2):138-13. Nissen E, et al. Elevation of oxytocin levels early post partum in women. Acta Obstet Gynecol Scand.

14..Fuchs AR, Fuchs F. Endocrinology of human parturition: a review. Br J Obstet Gynaecol 1984;91(10):948-67.
15.Malek A, et al. Human placental transport of oxytocin. J Matern Fetal Med 1996;5(5):245-55.

16.Matthiesen AS, et al. Postpartum maternal oxytocin release by newborns: effects of infant hand massage and sucking. Birth 2001;28(1):13-9..

17. Verbalis JG, et al. Oxytocin secretion in response to cholecystokinin and food: differentiation of nausea from satiety. Science 1986;232(4756):1417-9.

18. Feifel D, Reza T. Oxytocin modulates psychotomimetic-induced deficits in sensorimotor gating. Psychopharmacology.

19. 11. Insel TR, et al. Oxytocin, vasopressin, and autism: is there a connection? Biol Psychiatry 1999;45(2):145-57.

20. Knox SS, Uvnas-Moberg K. Social isolation and cardiovascular disease: an atherosclerotic pathway?

21. Sarnyai Z, Kovacs GL. Role of oxytocin in the neuroadaptation to drugs of abuse. Psychoneuroendocrinology

22. Uvnas-Moberg K, et al. Oxytocin as a possible mediator of SSRI-induced antidepressant effects. Psychopharmacology.

23. Lederman RP, et al. Anxiety and epinephrine in multiparous women in labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol 1985;153(8):870-7.

24. Odent M. Position in delivery (letter). Lancet 1990.

25. Saito M, et al. Plasma catecholamines and microvibration as labour progresses. Shinshin-Thaku 1991;31:381-89.

26. Thomas SA, Palmiter RD. Impaired maternal behavior in mice lacking norepinephrine and epinephrine. Cell 1997;91(5):583-92.

27. Pilch D.: Mama i dziecko – system naczyń połączonych. Magazyn Pielęgniarki i położnej. Nr 5 maj 2011; 24 – 28.

                                                     Koniec